Valoarea examenului oncologic preventiv în ambulatoriu

Despre Autori

Cristina Pădurariu1, Tiberiu Niță2, Cosmin Totan3
1Asistent univ., U. M. F. „Carol Davila” București
2Șef de lucrări, U. M. F. „Carol Davila” București
3Clinica Universitară de chirurgie oro-maxilo-facială, U. M. F. „Carol Davila” București

Rezumat

Diagnosticul precoce, alături de radicalitatea intervenției chirurgicale, în contextul instituirii unui tratament multimodal complex, mărește șansele de supraviețuire. Diagnosticul precoce al formelor de debut ale tumorilor maligne oro-maxilo-faciale presupune o anamneză corectă și un examen clinic atent și competent, care trebuie completat de investigații paraclinice specifice. Orice leziune fără o etiologie precisă și care nu respectă tabloul clinic normal, trebuie să pună suspiciunea unei tumori maligne.

Abstract

Value of oncological preventive examination in ambulatory

Early detection, along with therapeutic intervention, increases the chances of survival of these patients. Diagnosis of early onset forms of oro-maxillo-facial malignant tumors implies a correct anamnesis and a thorough clinical examination and responsible, doubled by specific investigations. Lesion without any specific etiology, with an atypical clinical picture, it must be considered as possible malignant tumor.

Keywords :

oral malignant tumors .

Introducere

Tumorile maligne oro-maxilo-faciale continuă sa reprezinte un grup de afecțiuni cu impact dramatic datorită dificultății tratamentului.

Mortalitatea și morbiditatea prin tumori maligne se află în creștere permanentă, neoplasmele oro-maxilo-faciale ocupând un nedorit loc în ierarhia acestor afecțiuni.

Prognosticul este influențat în mod fundamental de stabilirea diagnosticului precoce al tumorilor maligne oro-maxilo-faciale, având în vedere evoluția rapidă și potențialul deosebit de invazie locală și metastazare loco-regională și la distanță.

Identificarea precoce a tumorilor maligne ale mucoasei orale este relativ ușoară, având în vedere posibilitatea examinării directe a mucoasei orale.

Depistarea tumorilor maligne orale se poate face fie pe baza motivelor prezentării la medic, fie în cadrul controlului oncologic preventiv.

Rolul esențial al investigațiilor paraclinice în stabilirea precoce a diagnosticului tumorilor maligne ale mucoasei orale este binecunoscut, dar nu face obiectul actualei lucrări.

Anamneza

Anamneza permite corelarea unor motive ale prezentării cu posibile forme de debut ale tumorilor maligne orale, cu stabilirea din istoricul afecțiunii a momentului debutului și cu decelarea unor factori de risc posibil implicați în apariția leziunii suspicionate.

Cel mai frecvent simptom pentru care bolnavul se prezintă la medic este durerea persistentă, fără cauză aparentă. Mai ales în cazul tumorilor localizate în zona posterioară a cavității orale, frecvent bolnavul acuză senzația de corp străin la nivelul oro-faringelui, disfagie sau odinofagie.

Pe de altă parte, bolnavul poate acuza o serie de modificări care pot sugera etiologia neoplazică: leziuni ale mucoasei orale persistente, fără tendință de vindecare, hemoragii minore recurente, fără cauză evidentă, deformări tisulare, tulburări în motricitatea limbii, mobilitate dentară, instabilitatea protezelor mobile.

Uneori, primul semn pe care îl constată bolnavul este apariția adenopatiei cervicale.

Alteori, limitarea deschiderii gurii, tulburările funcționale (fonație, deglutiție) sau scăderea în greutate sunt cele care trag un semnal de alarmă și-l fac pe pacient să se adreseze medicului.

În acest context, anamneza va trebui să fie direcționată în primul rând asupra factorilor de risc oncologic la care ar putea fi expuși acești bolnavi, care au acțiune locală asupra mucoasei orale (tutunul, consumul cronic de alcool, radiațiile solare, agenți infecțioși, leziunile premaligne si/sau leziunile cu potential de malignizare) sau sistemică (deficitul nutrițional, stările de imunodepresie, expunerea cronică la radiații ionizante sau substanțe carcinogene).

Majoritatea autorilor consideră tutunul unul dintre principalii factori de risc, aproximativ 75% dintre pacienții cu tumori maligne orale fiind fumători cronici. Studiile clinice au relevat prezența în fluidele tisulare constituenți rezultați din arderea gudroanelor, cu acțiune carcinogenă certă, datorată hidrocarburilor aromatice policiclice.

Consumul cronic de alcool în cantități mari (peste 1000 ml alcool nedistilat/zi sau peste 250 ml alcool distilat/zi) este considerat un alt factor de risc major pentru apariția tumorilor maligne orale, având atât un efect topic direct, cât și unul indirect, prin mecanisme toxice locale sau sistemice.

În ceea ce privește radiațiile solare, cele de tip UVB reprezintă un factor de risc important pentru tumorile maligne ale buzelor și tegumentelor, alături de expunerea ocupațională la vânt, uscăciune sau temperaturi extreme (constructori, pescari, agricultori).

Agenții infecțioși pot să constituie factori de risc în apariția tumorilor maligne OMF. Astfel, asocierea frecventă dintre speciile de Candida albicans și leucoplazia neomogenă („pătată”) prezintă o tendință semnificativă de transformare malignă, microoganismele având capacitatea de a cataliza sinteza agenților carcinogeni din precursorii lor chimici, contribuind astfel la inducerea unor modificări displazice ale mucoasei orale. Infecția HPV este corelat&# 259; cu apariția papilomatozelor, nevilor, tumorilor orale benigne și a unor leziuni premaligne. Există un risc mai crescut indus de infecția herpetică la nivelul mucoasei orale sau a buzei în apariția tumorilor maligne orale, dar se pare că este necesară asocierea infecției cu herpes simplex cu fumatul.

Deficitul cronic de fier și avitaminozele A induc modificări ale structurii și funcțiilor epiteliului mucoasei orale, iar deficitul de complex vitaminic B pare a fi implicat în apariția modificărilor degenerative ale mucoasei orale.

Este recunoscut faptul că leziunile neoplazice se pot dezvolta ca rezultat al deficienței imune. În acest context, s-a demonstrat că anergia fiziologică la pacienții de peste 60 de ani se corelează un risc malign mai crescut, alterarea reacțiilor de hipersensibilitate întârziată fiind mecanismul incriminat în acest caz. Pe de altă parte, incidența tumorilor maligne orale este crescută la pacienții imunosupresați cronic (bolnavi cu transplant de organe).

Expunerea la substanțe carcinogene (nichel, crom, azbest, arsenic, formaldehidă, etc.) constituie un alt factor de risc pentru apariția tumorilor maligne orale.

Din istoric se poate identifica uneori momentul apariției leziunii, în special dacă pacientul se prezintă pentru acea leziune (mai rar în contextul controlului oncologic preventiv). Datele obținute trebuie interpretate cu rezervă, întrucât bolnavii au tendința de a minimaliza durata de evoluție a afecțiunii.

Examenul clinic oro-maxilo-facial

Controlul oncologic preventiv constituie una dintre cele mai eficiente metode de identificare precoce a tumorilor maligne ale mucoasei orale. Examenul clinic trebuie să vizeze identificarea oricăror modificări ale mucoasei orale care ridică suspiciuni, insistându-se asupra anumitor arii ale cavității bucale, la nivelul cărora se identifică cel mai frecvent tumori maligne (zonele de risc): buză, mucoasa jugală, marginile laterale și fața ventrală a limbii, planșeul oral, vălul palatin, orofaringe, comisura intermaxilară.

Palparea grupelor limfonodulare cervico-faciale vizează identificarea unor eventuale adenopatii, examenul clinic trebuind să precizeze numărul, localizarea, dimensiunea, mobilitatea și sensibilitatea la palpare a ganglionilor.

Examenul clinic oro-maxilo-facial poate identifica o și serie de leziuni cu potențial de malignizare sau premaligne, ca și forme de debut ale tumorilor maligne la nivelul mucoasei orale.

Leziunile cu potențial de malignizare

Sunt acele leziuni care se asociază cu un risc crescut de transformare malignă, dar care au un caracter reversibil, neevoluând decât uneori către malignitate. În ordinea scăderii riscului de malignizare, aceste leziuni sunt următoarele:

Fibroza submucoasă orală este asociată cu deficitele nutriționale și cu mestecatul tutunului. Simptomatologia este dominată de limitarea deschiderii gurii și de senzație de arsură la contactul cu anumite alimente (condimente) sau de gură uscată. Examenul clinic pune în evidență peteșii, melanoză, vezicule sau zone ulcerative. Frecvent, leziunea se asociază cu zone leucoplazice (Figura 1).

Figura 1. Fibroză submucoasă la nivelul fibromucoasei palatului dur

Cheilita actinică reprezintă analogul keratozei actinice de la nivelul tegumentului, fiind cauzată de expunerea prelungită la soare. Afecțiunea apare mai frecvent la bărbații de vârstă medie, localizându-se cel mai des la nivelul roșului de buză inferior. Clinic, leziunea are aspect de pete roșii alternând cu pete albe, limita între tegument și roșul de buză fiind estompată (Figura 2). Pe acest fond pot să apară zone ulcerative, semn care poate pune suspiciunea de malignizare.

Figura 2. Cheilită actinică la nivelul buzei inferioare

Candidoza cronică hiperplazică se consideră la ora actuală ca fiind o leziune de tip leucoplazic suprainfectată cu Candida albicans.

Disfagia Plummer-Vinson este asociată cu anemia sideropenică, fiind mai frecventă la grupa de vârstă între 30 și 50 de ani. Pacienții acuză odinofagie/disfagie și glosodinie. La examenul clinic se obiectivează la nivelul limbii un aspect atrofic, mucoasa fiind roșie, cu suprafața netedă, depapilată. Uneori se observă cheilită angulară asociată.

Lichenul plan oral are o etiologie incomplet elucidată, deși există date care susțin asocierea constantă cu afecțiuni metabolice (diabet) sau infecțioase (hepatita virală cu VHC). Leziunile de lichen plan sunt cel mai frecvent localizate la nivelul mucoasei jugale, prezentându-se sub două forme: reticulată și eroziv-ulcerativă (Figura 3). Cea de-a doua formă, deși mai rară, este mai des incriminată ca prezentând potențial de malignizare. Clinic se caracterizează prin prezența unor leziuni ulcerative dispuse pe un fond atrofic, eritematos, având la periferie zone keratozice dispuse reticular. Diagnosticul diferențial este dificil, din cauza aspectului macroscopic asemănător cu leziunile lichenoide alergice (medicamentoase) și cu displazia lichenoidă — entitate patologică care prezintă un tablou clinic similar cu al lichenului plan, dar histopatologic îmbracă caracter net malign. Din această cauză, riscul de malignizare al lichenului plan rămâne un subiect controversat.

Figura 3. Lichen plan oral

Glosita luetică a fost considerată în mod tradițional ca o leziune cu potențial de malignizare. La ora actuală, literatura de specialitate prezintă rezerve asupra riscului de malignizare al acestei afecțiuni.

Leziunile premaligne

Sunt un grup de afecțiuni care evoluează în mod cert spre malignitate, având caracter ireversibil. Sunt considerate leziuni premaligne:

Leucoplazia este definită ca o pată sau placard alb, mai mare de 5 mm, care nu poste fi îndepărtată prin ștergere și care nu poate fi încadrată în nici o altă entitate patologică. În aproape toate cazurile, leucoplazia reprezintă expresia clinică a displaziei mucoasei orale. Apariția leziunii este favorizată de factorii de risc pentru transformarea malignă: fumatul, consumul cronic de alcool, candidoza cronică, iritația mecanică cronică etc.

Leucoplazia este împărțită în omogenă și neomogenă. Leucoplazia neomogenă include trei forme clinice: nodulară, verucoasă și pătată (eritroleucoplazia). Aceste două forme din urmă sunt considerate ca leziuni premaligne:

Leucoplazia verucoasă (proliferativă) prezintă clinic aspect de placarde keratozice multiple, prost delimitate, cu suprafață rugoasă, cu tendință de extindere progresivă (Figura 4). Uneori se asociază cu candidoza orală. Leziunea are o evoluție lentă, fie spre carcinom verucos, fie spre carcinom spinocelular.

Figura 4. Leucoplazie verucoasă localizată pe mucoasa jugală

Leucoplazia pătată (eritroleucoplazia) apare sub formă de placarde keratozice în alternanță cu pete roșii (eritroplazice). Zonele eritroplazice sunt expresia clinică a focarelor de transformare din displazie severă în carcinom in situ.

Eritroplazia este definită ca o pată roșie, cu aspect catifelat, care care nu poste fi îndepărtată prin ștergere și care nu poate fi încadrată în nici o altă entitate patologică. Clinic se prezintă rareori izolată, cel mai frecvent în asociere cu leucoplazia. Este în fapt expresia clinică a displaziei severe și carcinomului in situ și este considerată o formă de debut a tumorilor maligne ale mucoasei cavității orale.

Forme anatomo-clinice de debut ale tumorilor maligne orale

Debutul tumorilor maligne ale mucoasei orale este poate fi marcat prin prezența unor leziuni clinice diverse, care nu se încadrează în tabloul clinic general normal. Principalele forme de debut sunt următoarele:

Petele roșii și petele albe

Frecvent, petele roșii (Figura 5), placarde albe hipertrofice, sau leucoplazie pătat&# 259; reprezintă primul semn clinic în tumorile maligne ale mucoasei orale.

Figura 5. Debut sub forma de pată albă

Forma ulcerativă

Este una dintre cele mai frecvente forme de debut, apărând pe fond de leucoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie (Figura 6). Ulcerația prezintă o serie de elemente carcateristice:

  • fundul ulcerației are un aspect granular, find acoperit cu sfacele de mucoasă necrozate sau cu cruste hemoragice;
  • marginile ulcerației prezintă un aspect tipic — rulate spre interior, având un versant extern neted, congestiv și un versant intern anfractuos;
  • baza ulcerației are limite imprecise și consistență fermă.

Ulcerația este nedureroasă inițial, durerea ulterioară fiind produsă de suprainfecție.

Figura 6. Debut ulcerativ al unei tumori maligne la nivelul planșeului oral

Forma vegetantă

Este o leziune exofitică, cu aspect conopidiform, având o suprafață brăzdată de șanțuri cu aspect ulcerativ-fisural, acoperite de depozite fibrinoase ce sângerează spontan sau la palpare. Baza formațiunii nu are limite bine definite și are consistență fermă (Figura 7)

Figura 7. Debut vegetant al unei tumori maligne a vălului palatin

Forma infiltrativă

Această formă are origine de obicei la nivelul glandelor salivare mici. Clinic, se prezintă sub forma unui nodul la nivelul submucoasei, mucoasa acoperitoare fiind inițial intactă, ulterior devenind ulcerată. Limitele leziunii sunt imprecis, iar consistența este fermă.

Figura 8. Debut infiltrativ al unei tumori maligne localizate labial inferior

Adenopatia cervicală

Uneori, adenopatia este prima manifestare clinică a unei tumori maligne. Prezența adenopatiei cervicale la consultul inițial este asociată cu un prognostic rezervat și cu eșecuri în asigurarea controlului loco-regional.

Figura 9. Debut al unei tumori maligne reprezentat prin prezența adenopatiei

Î n cazul în care se identifică o leziune a mucoasei orale se încearcă identificarea unui posibil factor cauzal traumatic și se va administra un colutoriu pe bază de antibiotic și antiinflamator, pentru 10–14 zile. Dacă după acest interval, leziunea se remite în totalitate, totuși este necesară dispensarizarea pacientului (Figura 10)

Figura 10. Atitudinea față de formele de debut ale tumorilor maligne orale

Dacă nu se identifică un factor cauzal prezumtiv, dacă leziunea se remite dar reapare în același loc după un interval de timp sau dacă nu se remite sub tratamentul cu colutoriu, pacientul va fi îndrumat într-un serviciu de chirurgie oro-maxilo-facială pentru instituirea tratamentului specific.

Concluzii

Pe fondul unui teren susceptibil transformării maligne, există o largă varietate de factori de risc oncologic, atât generali, cât și locali, care se poate asocia cu un risc crescut de apariție a unei leziuni neoplazice la nivelul mucoasei orale. Identificarea acestora printr-o anamneză riguroasă constituie una dintre cele mai eficiente metode de identificare precoce a tumorilor maligne orale.

Pe de altă parte, examenul oncologic preventiv, cervico-facial și oral, vizează identificarea oricăror modificări ale mucoasei orale care ridică suspiciuni, mai ales a leziunilor localizate în zonele de maxim risc în apariția tumorilor maligne de la acest nivel.

Având în vedere evoluția rapidă, potențialul agresiv de invazie locală și metastazare, identificarea și diagnosticul precoce al tumorilor maligne orale este astfel de maximă importanț& #259;.

Bibliografie

  1. Bucur A, Navarro C, Acero J, Lowry J. Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. București: Editura Q Med Publishing; 2009.
  2. Bucur A. Adenopatia metastatică loco-regională după tumori maligne oro-maxilo-faciale. Iași: Curs European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery; 2006.
  3. Casiglia J, Woo SB. A comprehensive review of oral cancer. Gen Dent. 2001 Jan–Feb;49(1):72–82.
  4. Holmstrup P, Vedtofte P, Reibel J, Stoltze K. Long-term treatment outcome of oral premalignant lesions. Oral Oncol. 2006 May;42(5):461–74.
  5. Mashberg A, Samit A. Early diagnosis of asymptomatic oral and oropharyngeal squamous cancers. CA Cancer J Clin. 1995 Nov–Dec;45(6): 328–51.
  6. Neville BW, Day TA. Oral cancer and precancerous lesions. CA Cancer J Clin. 2002 Jul–Aug;52(4):195–215.
  7. Sciubba JJ. Oral cancer. The importance of early diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol. 2001;2(4):239–51.

Acest articol face parte din:

Modificări:

  • 2011-03-01 00:05:00 log start
Licenţa Creative CommonsAceastă operă creată de Revista de chirurgie oro-maxilo-facială și implantologie este pusă la dispoziţie sub Licenţa Atribuire-Necomercial-FărăModificări 3.0 Ne-adaptată Creative Commons.